2019年氷見塾0774-73-8413入塾面接・テスト申込用紙 (A4用紙に印刷してください)     

ご父兄ご署名以外はすべて必ず生徒本人が書きこんでください。※は塾書き込み用です。

受付日 2019年 月 日  面接日 2019 年 月 日  時  分開始 受付番号(  )

生徒氏名

ふりがな

在籍・卒学校名

学年     年     年卒

連絡先住所〒

TEL

FAX

志望大学            大学      学部・   類

受講希望講座 番号を○で囲んでください

1 西大寺 高3クラス (水)

2 西大寺 高2クラス (金)

3 西大寺 高2クラス(土)

4 西大寺高1クラス(土) 

5 西大寺高1クラス週2回コース(月・火・木のうち2回)

6 西大寺浪人生クラス(日)

7 西大寺個別指導クラス(日)

8 中3講座 実施未定

 

 

保護者氏名

氷見塾ホームページの「氷見塾のめざすもの(面接の前に)」「授業料について」「授業形式」を読み、内容を了解しました。入塾面接・テストの申込について了承しています。

   ご父兄ご署名                           2019年  月    日

※クラブ活動        ※通っている予備校・塾

※入塾テスト成績        ※他の曜日の予定

お申し込みの個人情報は塾内でのみ使用します。

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